Otyłość a nadciśnienie - na czym polega związek

01 Odpowiedź

Krótka odpowiedź

To nie oznacza, że każdy pacjent z otyłością ma nadciśnienie ani że każde nadciśnienie da się wyjaśnić masą ciała. Oznacza natomiast, że u osoby z otyłością brzuszną wysokie wartości ciśnienia mają zwykle inne tło niż u osoby szczupłej, więc i postępowanie wygląda inaczej. Diagnostyka obejmuje wtedy szerszy zakres: gospodarkę cukrową, lipidy, czynność nerek i ocenę snu.

Jest jeszcze problem czysto techniczny, o którym mówi się za rzadko. Przy dużym obwodzie ramienia zwykły mankiet zawyża wynik, czasem znacznie. Zanim ktokolwiek uzna, że ciśnienie jest wysokie, warto sprawdzić, czy pomiar wykonano właściwym mankietem, bo od tego zależy cała reszta decyzji.

02 Mechanizm

Dlaczego tak się dzieje

• Nerki zatrzymują więcej sodu. Przy otyłości zwiększa się wchłanianie zwrotne sodu w cewkach nerkowych, a razem z sodem zatrzymywana jest woda. Objętość krwi krążącej rośnie, więc rośnie i ciśnienie. Dodatkowo tkanka tłuszczowa okołonerkowa i zatokowa uciska miąższ nerki, co utrudnia odpływ i nasila to zjawisko.
• Układ renina-angiotensyna-aldosteron pracuje mocniej. Adipocyty uczestniczą w wytwarzaniu angiotensynogenu i pobudzają wydzielanie aldosteronu. Ten sam układ, który normalnie chroni przed spadkiem ciśnienia, przy nadmiarze tkanki tłuszczowej działa w nadmiarze i podnosi wartości spoczynkowe.
• Układ współczulny jest stale pobudzony. Hiperinsulinemia, leptyna i bezdech senny zwiększają napięcie współczulne, co przyspiesza czynność serca i zwęża naczynia. U części pacjentów widać to nawet w spoczynku, jako wyższe tętno przy normalnym samopoczuciu.
• Śródbłonek naczyń traci sprawność. Przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu oraz stres oksydacyjny zmniejszają dostępność tlenku azotu, czyli głównego czynnika rozszerzającego naczynia. Naczynia sztywnieją, a ciśnienie skurczowe rośnie szybciej z wiekiem.
• Insulinooporność łączy oba zjawiska. Zmniejszona wrażliwość na insulinę idzie w parze zarówno z nadmiarem tkanki tłuszczowej trzewnej, jak i z podwyższonym ciśnieniem. Kolejność bywa różna u różnych osób, a diagnostykę tego zaburzenia opisaliśmy w tekście o badaniach w kierunku insulinooporności.
• Bezdech senny podnosi ciśnienie w nocy. Powtarzające się epizody niedotlenienia wywołują wyrzuty amin katecholowych, przez co ciśnienie nie spada podczas snu tak, jak powinno. To jedna z najczęstszych przyczyn nadciśnienia opornego na leczenie, a rozpoznawana bywa po latach.

Warto zauważyć, na czym ta lista się kończy. Żaden z tych mechanizmów nie działa natychmiast i żaden nie daje objawów. Nadciśnienie u osoby z otyłością narasta latami i przez większość tego czasu jedynym śladem jest liczba na ciśnieniomierzu, o ile ktoś w ogóle mierzy.

03 Konsekwencje

Co to zmienia w postępowaniu

Rozpoznanie stawia się z pomiarów, nie z jednej liczby

Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się przy wartościach od 140 na 90 mmHg w prawidłowo wykonanych pomiarach gabinetowych. W pomiarach domowych próg jest niższy i wynosi 135 na 85 mmHg, a w całodobowej rejestracji ocenia się średnią dobową od 130 na 80 mmHg. Próg używany w kryteriach zespołu metabolicznego, czyli 130 na 85 mmHg, leży poniżej progu rozpoznania nadciśnienia. Można więc spełniać to kryterium bez rozpoznania choroby, co bywa źródłem nieporozumień. Zestaw wszystkich pięciu parametrów opisaliśmy przy kryteriach zespołu metabolicznego.

Wartości podano za wytycznymi towarzystw nadciśnieniowych. Pomiar wykonuje się po pięciu minutach spokojnego siedzenia, z podpartymi plecami i ramieniem na wysokości serca, bez rozmowy w trakcie badania.

Mankiet musi pasować do ramienia

Zbyt wąski mankiet zawyża wynik, bo do zaciśnięcia grubszego ramienia potrzeba wyższego ciśnienia w poduszce powietrznej. Przy obwodzie ramienia powyżej typowego zakresu potrzebny jest mankiet w rozmiarze dużym, a czasem mankiet stożkowy, dopasowany do zmiennej średnicy ramienia. Producenci ciśnieniomierzy podają zakres obwodu na samym mankiecie i to jedyna liczba, którą trzeba porównać z własnym pomiarem taśmą krawiecką. Rozpoznanie nadciśnienia postawione na złym mankiecie oznacza leczenie kogoś, kto go nie potrzebuje, albo dawki dobrane do zawyżonych wartości.

Szuka się przyczyn wtórnych

Przy otyłości i nadciśnieniu lekarz częściej pyta o chrapanie, bezdechy obserwowane przez bliskich i senność w ciągu dnia, bo obturacyjny bezdech senny jest tu najczęstszą odwracalną przyczyną złej kontroli ciśnienia. W dalszej kolejności rozważa się pierwotny hiperaldosteronizm, chorobę nerek oraz leki podnoszące ciśnienie: niesteroidowe leki przeciwzapalne przyjmowane przewlekle, glikokortykosteroidy, niektóre preparaty obkurczające błonę śluzową nosa, a także dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną. Ta rozmowa ma sens tylko wtedy, gdy pacjent wymieni wszystko, co przyjmuje, także preparaty bez recepty.

Leczenie idzie dwoma torami

Pierwszy tor to leczenie samego nadciśnienia, prowadzone według wytycznych i niezależne od masy ciała. Drugi tor to leczenie otyłości, które poprawia kontrolę ciśnienia i zmniejsza liczbę potrzebnych leków u części pacjentów. Oba prowadzi się równolegle. W badaniach klinicznych preparatów z grupy analogów GLP-1 obserwowano obniżenie ciśnienia skurczowego w grupie leczonej, natomiast nie są to leki hipotensyjne i nie zastępują terapii nadciśnienia. Zasady kwalifikacji do farmakoterapii otyłości opisaliśmy przy pytaniu, kiedy leczenie farmakologiczne otyłości ma sens, a rolę sposobu odżywiania i ruchu przy takim leczeniu w tekście o lekach na otyłość wobec diety i aktywności.

Jedna zasada nie podlega negocjacji: leków na ciśnienie nie odstawia się samodzielnie po poprawie wyników. Decyzję o zmniejszeniu leczenia podejmuje lekarz na podstawie serii pomiarów, bo nagłe przerwanie terapii bywa groźniejsze niż samo nadciśnienie.

05 Bezpieczeństwo

Kiedy zgłosić się do lekarza

Wizyta planowa, ale bez odkładania

• Średnia z pomiarów domowych utrzymuje się powyżej progu. Kilka dni pomiarów rano i wieczorem to materiał, na którym lekarz oprze decyzję. Jeden wysoki odczyt po biegu na autobus nie znaczy nic.
• Ciśnienie nie schodzi mimo leczenia trzema preparatami. Taki obraz nazywa się nadciśnieniem opornym i wymaga diagnostyki przyczyn wtórnych, w pierwszej kolejności bezdechu sennego.
• Chrapiesz z przerwami w oddychaniu i zasypiasz w ciągu dnia. Do czasu diagnostyki nie prowadź samochodu, jeśli przysypiasz za kierownicą. Związek między jednym a drugim opisaliśmy w tekście o otyłości i bezdechu sennym.
• Jesteś w ciąży lub ją planujesz. Nadciśnienie w ciąży prowadzi się według osobnych zasad, część leków hipotensyjnych jest wtedy przeciwwskazana, podobnie jak preparaty stosowane w leczeniu otyłości.

06 Praktyka

Co możesz zrobić teraz

1. Sprawdź mankiet

   Zmierz obwód ramienia w połowie odległości między barkiem a łokciem i porównaj z zakresem nadrukowanym na mankiecie. Poza zakresem potrzebny jest większy rozmiar.

2. Mierz przez kilka dni

   Rano przed lekami i wieczorem, po dwa pomiary w odstępie minuty, po pięciu minutach siedzenia. Zapisuj wszystkie wyniki, także te niskie.

3. Uzupełnij badania

   Glukoza na czczo, lipidogram, kreatynina z oceną filtracji, badanie ogólne moczu, elektrolity oraz TSH. Zakres ustala lekarz, ale ten zestaw pojawia się najczęściej.

4. Spisz preparaty

   Leki na receptę, preparaty bez recepty, suplementy i zioła. Część z nich podnosi ciśnienie i tłumaczy złą kontrolę lepiej niż cokolwiek innego.

Gdy chcesz zebrać własne liczby przed konsultacją, użyj kalkulatora wskaźnika masy ciała i obwodu talii. Pozostałe opracowania z tego obszaru znajdziesz w dziale zaburzenia metaboliczne, a punkt wyjścia z mapą całego serwisu na stronie głównej.

07 Pytania pacjentów

Pytania, które wracają najczęściej

08 Czytaj dalej

Powiązane tematy

• Zaburzenia metabolicznedział nadrzędny: lipidy, ciśnienie, gospodarka cukrowa i badania, które robi się razem
• Insulinooporność diagnostykaktóre badania mają uzasadnienie, co pokazuje HOMA-IR i dlaczego krzywa insulinowa budzi zastrzeżenia
• Leki na otyłość a dieta i aktywnośćdlaczego sposób odżywiania decyduje także o tolerancji leczenia farmakologicznego
• Zespół metaboliczny kryteriapięć parametrów, progi rozpoznania i to, co z nich wynika dla dalszej diagnostyki
• Otyłość a choroby sercaprzeciążenie serca, migotanie przedsionków i to, co pokazały badania nad leczeniem
• Masa ciała i metabolizmstrona główna serwisu: mapa działów, objawy alarmowe i zasady konsultacji online

09 Przejrzystość

Autor, recenzja medyczna i źródła